Une loi de bonne gouvernance est une urgence pour ce service public

Publié le par Mahi Ahmed

Une loi de bonne gouvernance est une urgence pour ce service public

Par Kamel Sanhadji *
Il est grand temps qu’une loi sur la réforme de l’hôpital puisse venir pour que ce noble outil de service public retrouve sa place naturelle dans la société algérienne. Celle d’accompagner sa santé.
En effet, le délabrement progressif de l’hôpital datant de nombreuses années engendre, actuellement, une crise chronique qui enfle dans les hôpitaux algériens qui se traduit par une certaine paralysie de l’offre de soins et une forte contestation des usagers et des professionnels de la santé: mauvaise prise en charge du malade, pénurie de médicaments, manque de moyens… Les grèves de contestation dans ce service public deviennent alors permanentes.
Il semble que, malgré certaines réformes dans la gestion du service public hospitalier algérien, une refonte fondamentale de ce service public n’a pas encore été mise en place sauf un cadre législatif qui instaure un secteur hospitalier privé. Ce sont deux systèmes non mutuellement exclusifs et absolument complémentaires. Un constat : un service public (l’hôpital) inefficace, indigent et précaire et un secteur privé (la clinique) «efficace» et prospère. Une concurrence dans l’offre de soins à l’avantage d’un secteur privé efficient et au détriment d’un secteur hospitalier mais qui tient à ses missions de service public. Tout à son honneur. Le secteur privé de la santé choisit sa patientèle alors que le service public de la santé accepte toute patientèle en particulier les pathologies lourdes et les urgences. Là est toute la différence. La concurrence annoncée n’est pas seulement celle des tarifs. C’est aussi celle de l’accès aux médecins. Dans ce domaine on est bien éloigné des principes de l’égalité républicaine, et il est clair qu’elle est pensée par des intérêts mercantiles. Si l’Algérie ne manque pas – globalement, et en comparaison aux autres pays – de médecins, chacun sait qu’ils sont très inégalement répartis. Certaines régions se désertifient gravement, et le libéral attire plus que le public, tandis que certaines spécialités sont notablement sinistrées. Quoi qu’en disent les lobbies !
Nous avons besoin, aujourd’hui plus que jamais, d’un service public absolument essentiel qu’est l’hôpital aussi de la protection et de la solidarité dont il est le symbole. Le mérite revient aux acteurs de ce secteur, à travers tous ses professionnels, de par leur engagement exemplaire auprès d’un élément central du dispositif qu’est le malade. Cette reconnaissance leur est due car ils sont quotidiennement aux côtés de la douleur des autres. Le don de soi qui les anime force le respect. Beaucoup de vies y sont sauvées. On oublie souvent que ces soignants et personnels de l’hôpital portent eux aussi une part de douleur, de souffrance et d’inquiétude.
Aussi, l’hôpital est un concentré de la nation car la plupart d’entre nous y sommes nés et y finirons nos jours.
C’est souvent le premier employeur de la ville où tous les métiers s’exercent. L’hôpital est donc très important dans l’esprit des Algériens. L’hôpital est à son tour «malade». Mais l’hôpital, on peut le dire avec force, est une institution trop importante pour notre pays afin qu’il soit le lieu de conflits de tous ordres (qualité des soins, financement, gestion, ressources humaines). Conflits qui ne sauraient remettre en cause la confiance que les Algériens portent à l’hôpital et à ses personnels.
La réforme de l’hôpital doit être une des priorités du gouvernement qui doit prendre ses responsabilités car il nous semble qu’il croit à l’avenir de l’hôpital public. Il s’agit, en réalité, d’une question, d’une part, de confiance entre les différents acteurs de l’hôpital et, d’autre part, de gouvernance de ce vital service public. La confiance, aussi bien des patients que des professionnels de la santé, est bel et bien rompue. Ce qu’il faudrait rétablir à tout prix. Et c’est le plus difficile. C’est un problème de culture. Le courage y aidera. La bonne gouvernance, quant à elle, devrait passer par la modernisation de l’hôpital public qui est une nécessité absolue, par un nouveau projet médical bien intégré à l’offre sanitaire des Algériens et par un projet ambitieux et financièrement soutenable. Nous y reviendrons.
L’hôpital doit trouver sa juste place dans le parcours de soins du patient, en s’aidant d’un haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Les responsabilités de chacun doivent être redéfinies avec un engagement résolu sur la voie du décloisonnement entre la médecine de ville, le secteur médico-social et l’hôpital. Il est temps de construire le parcours de soins en partant des besoins des patients et non plus des structures.
Sans opposer les uns aux autres, une vision globale du système de santé doit prendre place.
Pour cela, la responsabilité d’une concertation destinée à rétablir une confiance pour l’hôpital, doit être prise autour de certains volets, à savoir un service public hospitalier dans le système de soins en articulation avec la médecine de ville notamment, un dialogue social à l’hôpital incluant la gestion des ressources humaines et l’organisation et le fonctionnement internes de l’hôpital sur le plan de la gouvernance. Il s’agit, avant tout, d’établir un acte de confiance fondé sincèrement sur trois piliers essentiels. Une confiance, d’abord, des Algériens dans leur système de soins, une confiance, ensuite, entre les responsables politiques et les personnels du monde hospitalier et, enfin, une confiance au sein même de l’hôpital public. Cette politique passe, aussi, par la mobilisation de l’ensemble du monde hospitalier et suppose que ce climat de confiance y soit recréé.

Retissage de la confiance des Algériens dans leur système hospitalier de soins
En ce qui concerne la reconquête de la confiance des Algériens dans leur système de soins, la création de conditions d’un égal accès aux soins permettra un retissage du lien de confiance des Algériens avec ce service public. C’est la condition d’un système de santé juste. En effet, permettre à chacun de se soigner, c’est considérer la santé comme un bien public et pas comme un marché. C’est pourquoi, les établissements privés à but non lucratif doivent jouer un rôle irremplaçable dans la prise en charge des patients. Ils sont, eux aussi, confrontés à des évolutions importantes de leur activité et doivent s’associer à cet acte de confiance dans l’offre de soins.
La place des établissements privés à caractère lucratif, sans lesquels notre système de santé ne pourrait perdurer, est primordiale. Ils sont un élément à part entière de l’offre de soins dans notre pays. En effet, les Algériens sont de plus en plus nombreux à renoncer à se soigner. Les raisons sont connues en particulier concernant les restes à charge (examens extérieurs…) trop élevés et les assurances complémentaires (mutuelles…) de plus en plus chères. En cette période de crise, les finances des ménages sont exsangues et les médecins manquent à l’appel dans de nombreux territoires (déserts médicaux).
Comme toujours, les premières victimes de ce phénomène sont les plus vulnérables de nos concitoyens en particulier les jeunes inactifs, les familles monoparentales, mais aussi les personnes âgées. Mais ne nous y trompons pas car la confiance des Algériens dans notre système solidaire (sécurité sociale) suppose que chacun s’y reconnaisse, les classes aisées, les classes moyennes comme les catégories populaires. En ce qui concerne l’accès aux soins d’urgence, même s’il n’est pas toujours indispensable de se rendre aux urgences, il n’est pas non plus acceptable qu’aujourd’hui, parce que l’on vit en zone rurale ou de montagne, on n’ait pas accès à des soins d’urgence. Une frange importante de la population algérienne est dans cette situation. L’une des missions des directions de la santé wilayale est, aussi, d’identifier les territoires concernés. C’est aussi en lien avec les élus et les urgentistes que les solutions seront adaptées au plus près des besoins. C’est ainsi que le service public va montrer sa capacité à innover et à démontrer sa fusion réelle avec les populations.
Parce que la santé n’est pas un marché, nous ne pouvons pas laisser des pans entiers de la population sans professionnels de santé. La réponse aux déserts médicaux passe par la mise en place des maisons de santé et la réorganisation des études de médecine. Le principe fixé doit être un accès territorial aux soins pour tous. Sans coercition, le gouvernement devrait inciter les professionnels libéraux à s’installer dans ces zones. Pour ce faire, les directions de santé de wilaya pourront user de dispositifs d’exception visant à renforcer à court terme les ressources médicales de ces territoires. Il faudrait plus de courage pour décider de réguler l’installation des médecins libéraux, avec des quotas à ne pas dépasser dans les zones très dotées, et des incitations significatives dans les zones démunies, tout en offrant de vraies conditions d’attractivité à ceux qui veulent choisir le service public. Là encore, le libéralisme ambiant n’a à proposer que la «flexibilité» de contractuels rémunérés à l’activité, c’est-à-dire à la fois la précarité, l’isolement et l’hyperactivité. Cette logique est essentiellement contrainte par, d’une part, les enjeux économiques (économies d’échelle), d’autre part, la démographie médicale. Elle n’est pas non plus faite pour répondre à des besoins de santé, qui sont évoqués comme justificatifs, voire prétextes. Or, il s’agit là aussi d’un enjeu de santé fondamental. C’est celui de la subsidiarité en santé : l’offre de soins dans les territoires devrait se concevoir prioritairement comme un maillage de niveaux successifs de recours, depuis les soins primaires dans la communauté, accessibles facilement dans la proximité, jusqu’aux soins hyperspécialisés des centres de référence régionaux ou nationaux. Par ailleurs, la lutte contre les déserts médicaux doit commencer très tôt, dès les études de médecine. Il est normal qu’un étudiant en médecine, qui n’a été formé qu’à l’hôpital, n’ait pas envie de s’installer seul en libéral. On a rarement envie d’exercer un métier dont on ignore tout. Les stages en cabinet doivent, à l’avenir, prendre toute leur place dans la formation des médecins.

Une confiance rétablie entre les responsables politiques et les personnels du monde hospitalier
La confiance, c’est aussi celle qu’il faut restaurer entre les responsables politiques et l’hôpital public. Depuis de nombreuses années, une relation de défiance s’est installée entre les pouvoirs publics et le personnel hospitalier. Défiance lorsque la tutelle pointe du doigt une supposée incapacité à faire face à des impératifs de gestion rigoureuse. Défiance aussi en invoquant une soi-disant impossibilité de faire évoluer les établissements de santé. Défiance à l’égard du caractère intangible des valeurs qui fondent le service public hospitalier concernant en particulier l’égalité d’accès aux soins, la non-sélection des patients, une offre de qualité pour tous ou encore la réponse à l’urgence.
La confiance dans le personnel hospitalier et dans l’hôpital public doit être scellée définitivement et érigée en culture. Il s’agit d’une culture républicaine. En effet, l’hôpital remplit de nombreuses missions spécifiques. Il forme les professionnels de santé et il est au cœur du processus de la recherche médicale et porte de nombreuses innovations thérapeutiques. L’hôpital accueille 24h/24h et 7/7. Il soigne les publics en difficulté, et assure le suivi des pathologies lourdes. Toutes ces missions doivent être pleinement reconnues. Une loi devrait mettre en place un outil de gestion financière basé sur l’activité réelle des services hospitaliers. En effet, une tarification à l’activité permettra d’évaluer l’acte médical dans sa réalité. La tarification doit être au service de la qualité des soins. La tarification hospitalière n’est pas une fin en soi mais un outil technique et politique favorisant la justice, l’efficience, la qualité et la transparence. Cette tarification à l’activité doit être mise en place progressivement et les missions d’intérêt général, d’enseignement et de recherche doivent faire l’objet d’un financement spécifique des pouvoirs publics. Au-delà de ces changements apportés à la tarification, le financement de l’hôpital doit être sécurisé. Les moyens publics contraints imposent davantage d’efforts et d’imagination en mobilisant avec justesse les ressources. L’efficacité réside dans la transparence des règles de financement à faire connaître aux différents partenaires hospitaliers et doit être accompagnée d’un contrat de performance. La démarche de performance est la seule voie pour concilier les exigences de qualité des soins rendus aux patients et d’efficience économique dans la gestion des hôpitaux. L’objectif est de jouer sur tous les leviers d’amélioration opérationnelle pour éviter des mesures de «rabot», qui sont rarement durables ou efficaces. Les hôpitaux doivent engager, dans leur projet d’établissement, un programme de transformation sans précédent. Les centres hospitalo-universitaires (CHU) constituent des acteurs majeurs de la santé pour chaque région du pays. Leur transformation mérite d’être soutenue par les pouvoirs publics. Enfin, le contrat de performance est un outil d’accompagnement des équipes médicales, soignantes et administratives, des hôpitaux dans la mise en œuvre du projet d’établissement. Il s’agit d’une marque de reconnaissance de l’engagement des équipes.

Une confiance au sein même de l’hôpital public
Aujourd’hui, plusieurs milliers de personnes travaillent dans les hôpitaux algériens, du CHU à l’hôpital de proximité. Dans tous ces établissements, la demande des personnels est très forte. Le dialogue social doit retrouver toute sa place où chacun des acteurs de la santé doit être reconnu, respecté, écouté et entendu. Ce dialogue doit s’engager en étroite articulation avec les partenaires institutionnels en particulier avec les services de la fonction publique ceci dans une cohérence globale. Le dialogue social passe par des syndicats identifiés comme représentatifs, c'est-à-dire portant des intérêts généraux et collectifs. Rien ne serait pire que l’éparpillement des forces syndicales. Le sujet de la représentativité doit faire l’objet d’une attention particulière dans le cadre d’un groupe de travail sur l’amélioration du dialogue social. Un dialogue social efficace doit se faire d’abord dans chaque hôpital et doit se renouveler. Une concertation au niveau régional est nécessaire lorsque les projets mis en œuvre concernent plusieurs établissements. C’est néanmoins avant tout au niveau de chaque établissement que le dialogue social devra se mener. Le volet social doit apparaître très clairement dans chaque projet régional de santé, ainsi que dans toutes les opérations de restructuration qui seront conduites par la tutelle.
Aussi, la rénovation du dialogue social a un impact positif sur les conditions de travail des professionnels. Nous savons que les conditions de travail sont éprouvantes dans tous les établissements et nous observons à quel point la prise en compte de la qualité de la vie au travail est une nécessité absolue, à quel point la prévention des risques psycho-sociaux liés au stress au travail est également un enjeu majeur pour les établissements de santé. En effet, des enquêtes de satisfaction auprès du personnel doivent être développées. Elles permettraient de sécuriser ses conditions d’exercice. Une articulation permanente entre personnels médicaux et para médicaux au sein des établissements est impérative dans ce dialogue social et conditionnera la réussite de la conduite du changement.
Dans l’hôpital, la gouvernance est au centre de son fonctionnement et elle est exercée par la Commission médicale d’établissement (CME) qui est un acteur à part entière de la définition de la stratégie des établissements, en bonne articulation avec les projets régionaux de santé. En effet, le directeur ne peut pas décider de tout et le pilotage efficace d’un établissement de santé ne peut que résulter d’un travail commun entre les médecins et le directeur (directoire). Les cadres hospitaliers et les soignants ne doivent pas en être écartés car leur travail est difficile et leur engagement au service de l’intérêt général est évident. Pour atteindre cet objectif, une évolution de la réglementation semble aujourd’hui nécessaire.
Afin de renouer la confiance au sein de l’hôpital on doit passer par la préparation de la carrière et de l’avenir des personnels de l’hôpital public qui doit offrir des carrières attractives avec des perspectives d’évolution à ses personnels. C’est pourquoi, il n’est pas interdit de travailler sur la question de la coopération entre les professionnels ou sur celle des transferts de tâches et de délégations de compétences. Il serait nécessaire de voir dans quelles conditions il est possible de franchir une nouvelle étape dans la valorisation de transferts d’activité entre professionnels de santé, ainsi que dans l’identification et la définition de nouveaux métiers. La tutelle devrait réaffirmer son attachement à la gestion prévisionnelle des métiers et des compétences. L’accompagnement des carrières doit être renforcé par exemple à travers la mise en place de points carrière réguliers. Il est aussi possible de proposer aux seniors des métiers reconfigurés et s’interroger sur l’extension des contrats d’apprentissage et de la validation des acquis de l’expérience à l’hôpital car nous sommes à l’aube de profonds changements générationnels. La gestion des âges de la vie trouve dans la fonction publique hospitalière une application singulière. Elle pose la question de l’attractivité de la carrière pour les jeunes professionnels et de leur fidélisation par la promotion interne. Nous devons bâtir, parallèlement au parcours de soins des patients, un parcours personnalisé des carrières à l’hôpital qui permette une plus grande mobilité. En ce qui concerne la formation des futurs professionnels de la santé en particulier les internes, un soin et une aide doivent être apportés à leur futur terrain de stage.
A cette occasion, il est important de rappeler le rôle primordial des internes, médecins en formation, médecins en devenir car ils sont des acteurs de la permanence des soins. Il est nécessaire de rappeler leur droit d'être rémunéré pour chacune de leur contribution à la permanence des soins et leur droit à bénéficier du repos de sécurité en fin de garde. Il en va de la sécurité des internes, comme de la sécurité des patients. Aussi, la formation des paramédicaux, en particulier les étudiants infirmiers, doit être profondément transformée pour intégrer le système LMD. Ainsi, les étudiants ayant obtenu le diplôme d'Etat d'infirmier, le grade de licence leur est conféré.
En conclusion, il est grand temps d’engager une concertation avec les professionnels de santé ayant un triple objectif comme préalable à la préparation d’une loi sur la réforme de l’hôpital public en Algérie.
Il s’agit de, (a) déployer une ambition à restaurer un service public hospitalier moderne, à la hauteur des enjeux de la santé publique du 2e siècle. Un service public qui réponde aux attentes des malades et au sein duquel les compétences et l’engagement des professionnels sont pleinement reconnus, (b) donner une nouvelle impulsion au dialogue social à l’hôpital avec tous les acteurs ce qui permettra d’élaborer des solutions concrètes et d’améliorer ainsi le fonctionnement de la gestion des ressources humaines des établissements, (c) clarifier le fonctionnement et l’organisation des établissements.

Nota : La présente contribution ne constitue pas un texte technique pour une telle loi, «indigeste» pour le lecteur, mais suggère les conditions qui doivent motiver une telle transformation du système hospitalier actuel. Elle n’est qu’une modeste contribution à la lumière d’une certaine expérience acquise au sein du Conseil de Surveillance des Hôpitaux de Lyon (deuxième CHU de France) en tant que Conseiller chargé des hôpitaux auprès du maire de Lyon.
K. S.
* Professeur des universités, directeur de recherches, CHU de Lyon, France

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